중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램 신청서

[별지 제호] ※ 파란색 글자는 삭제 후 작성, 스캔하여 pdf 파일 등으로 제출

신청기업 정보

기업명		홈페이지
설립년월일	0000년 00월 00일	상시근로자수(명)	00명
사업자등록번호		법인등록번호
주소(소재지)
주생산품
대표자 성명		생년월일	0000.00.00
대표자 연락처		대표자 이메일
실무담당자 성명		생년월일	0000.00.00
실무담당자 연락처		실무담당자 이메일
’21년 매출액		’21년 수출액

2. 기수행 R&D과제정보

R&D 사업명	Ex) 창업성장기술개발사업	과제번호	S0000000
과제명
과제수행 기간	0000.00.00 ~ 0000.00.00

※ 2. 필수 기재, 미 기재할 경우에는 지원제외사항이 될 수 있음(안내문 참고)

3. 거점 선택(1개만 선택 가능, 아래 표에 “O” 표기)

북미				유럽		남미		중동
시카고	LA	워싱턴	뉴욕	프랑크 푸르트	모스크바	멕시코	산티아고	두바이	알마티
중국					아시아
베이징	광저우	상하이	시안	충칭	도쿄	호치민	하노이	방콕	양곤

중소기업기술개발 지원사업 운영요령 및 중소기업 기술개발사업 관리지침의 규정에 따라 중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램 수행하고자 신청서를 제출합니다. 또한 본 신청서 내용에 중복지원, 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 국가연구개발사업의 참여제한 등의 조치에 동의합니다.

20   년    월    일

위 신청인    기업명 :

대표자 :                      (인)

과제책임자 :                      (인)

중소기업기술정보진흥원장 귀하

	신용상태 조회 동의서
	사 업 명	중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램(Pre-GBC)
	과 제 명
	기 업 명
	프로그램 지원과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 신청기업 및 대표자에 대하여 지원 전 후 중소기업기술정보진흥원장이 필요하다고 판단되는 경우 신용상태를 조회함에 동의합니다.
	20 년 월 일 신청기업명 (인) 대 표 자 (인)
	중소기업기술정보진흥원장 귀하

	중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램 개인정보 수집·이용 동의서
	기 업 명
	중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램 신청 및 중소기업기술정보진흥원과의 협약과 관련하여 개인정보를 수집·이용하거나, 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 당사자의 동의를 얻어야 합니다. 이에 개인정보 수집·이용 동의자 목록에 서명한 본인은 중소기업기술정보진흥원이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용하는 것과 본인의 개인정보를 제공·조회하는 것에 동의합니다. (개인정보 수집·이용 동의자 목록 첨부)
	[개인정보 수집·이용에 대한 동의]
	개인정보의 수집 및 이용 목적				제공된 정보는 중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램의 사업관리를 위해 사용합니다. ▪ 본인 확인, 식별, 신용(채무)조회 : 성명, 생년월일 ▪ 정보 전달 : 주소, 전자우편주소, 휴대폰번호
	수집하는 개인정보 항목				성명, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대폰번호), 전자우편주소 등
	개인정보의 보유 및 이용기간				중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램 최종 절차의 종료일의 다음해 1월 1일부터 5년
	위 개인정보 수집·이용에 관한 동의는 중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램 신청 및 지원 등 사업수행을 위하여 필수사항입니다. 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하시는 경우 해외진출프로그램의 신청 제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 안내드립니다.
	[고유식별정보 처리에 대한 동의]
	고유식별정보의 수집 및 이용목적				중소기업기술개발지원사업의 신청자격 요건에 대한 신용조회·검토 및 사업관리
	고유식별정보의 보유 및 이용기간				중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램 최종 절차의 종료일의 다음해 1월 1일부터 5년
	위 고유식별정보 수집·이용에 관한 동의는 중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램 신청 및 지원 등 사업수행을 위하여 필수사항입니다. 고유식별정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하시는 경우 해외진출프로그램의 신청 제한 등의 불이익을 받을 수 있음을 안내드립니다.
	개인정보 제3자 제공 대상							중소벤처기업진흥공단
	개인정보 제3자 제공 대상
	개인정보를 제공받는 자 (중소벤처기업진흥공단)		제공 목적				중소벤처기업진흥공단과 중소기업기술정보진흥원은 중소벤처기업부 연구개발사업(“중기부 R&D사업”)에 참여한 중소기업의 사업화 연계지원을 목적으로 함.
			제공 항목				중기부 R&D 사업에 신청기업으로 참여한 기업 정보 (SMTECH 과제번호, 지원년도, 사업명, 제품명, 신청기업명, 신청기업주소, 사업자번호, 대표자 성명, 본사 전화번호, 본사 FAX, 대표자전화번호, 대표자 핸드폰번호, 대표자 E-mail, 책임자 성명, 책임자 전화번호, 책임자 핸드폰 번호, 책임자 E-mail 등)
			보유·이용 기간				서비스 제공을 위하여 영구 보존
			동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익				개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 중소벤처기업진흥공단 연계 해외진출프로그램의 신청 제한 등의 불이익을 받을 수 있음
			제공 동의 여부				중소기업기술정보진흥원이 위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. ■ 필수적 정보 (동의함 □ 동의하지 않음 □)
	개인정보 수집·이용 동의자 목록
	구분	수행 역할		개인정보 수집이용 동의					고유식별번호 처리에 대한 동의			개인정보 제3자 제공 동의		성명	서명
				동의함		동의하지 않음			동의함		동의하지 않음	동의함	동의하지 않음
	1	대표자
	2	실무담당자
	중소기업기술정보진흥원장 귀하